Военно-медицинская подготовка, тактическая медицина, медицина спецопераций в боевых подразделениях

Вступление

Разберем, откуда пришел этот термин и почему он так распространен.

Появление термина «тактическая медицина» в СпН ВС РФ

Термин тактическая медицина появился в 2009–2013 годах в подразделениях СпН ВС РФ одновременно с поступлением современных зарубежных образцов медимущества для оказания помощи на догоспитальном этапе.

Для применения данных образцов потребовались оригинальные обучающие материалы – руководство ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) – тактики оказания помощи на поле боя.

Непосредственно термин «тактическая медицина» в боевые подразделения пришел как сокращённое название руководства ТССС. В период 2009–2013 годов было очевидно, что локальное применение ТССС приведет к дальнейшему развитию военно-медицинской подготовки путем применения и адаптации этого руководства.

В период 2014–2017 годов в России и ряде других стран постсоветского пространства было издано большое количество русскоязычных пособий по военно-медицинской подготовке на базе адаптированного руководства ТССС.

В 2017–2021 годах термин «тактическая медицина» прочно вошел в обиход военных медиков ВС РФ и получил официальное признание.

В 2009–2013 годах руководство ТССС попало на благодатную почву, его широкому распространению и применению еще в форме чернового технического перевода способствовал ряд факторов:

1. Рост уровня боевой подготовки в СпН ВС РФ.

2. Низкий уровень боевой подготовки выпускников военно-медицинских вузов, прибывающих для службы в СпН по ряду дисциплин: огневая подготовка, общая и специальная тактика, топография, инженерная подготовка, связь.

3. Несоответствие программы военно-медицинской подготовки задачам СпН ВС РФ.

4. Длительное игнорирование медицинскими и военно-медицинскими вузами наличия современных средств и методов оказания помощи в догоспитальном звене. Как следствие – отсутствие знаний и навыков у врачебного состава в данном разделе.

Совокупность данных факторов выявила проблему несоответствия уровня подготовки врачей-выпускников требованиям боевых подразделений и, как следствие, созрел вопрос о целесообразности наличия врачебного состава в боевых подразделениях. Пробелы в образовании привели к тому, что военнослужащий СпН, прошедший краткосрочные курсы, длительностью 1–3 дня, мог быть более подготовлен для оказания помощи на поле боя, чем врач после 7–8-летнего обучения.

Проблема противопоставления классической военно-медицинской подготовки и тактической медицины существует и на данный момент времени. Решается она подготовкой врачебного состава по современным руководствам и рекомендациям по оказанию помощи.

Сам процесс адаптации зарубежных руководств и лечебно-диагностических алгоритмов в системах гражданской и военной медицины является стандартной практикой.

Международные руководства более распространены, часто более эффективны и имеют более высокий уровень достоверности с позиции доказательной медицины. Можно по-разному относиться к зарубежному опыту и руководству, но факт остается фактом – на основе ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) в ВС РФ создавались, создаются и будут создаваться пособия, руководства и программы подготовки по военной медицине.

Теперь мы подходим к следующему выводу: сутью тактической медицины является адаптация и применение руководства ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) к современным реалиям боевых подразделений ВС РФ.

Руководство – ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) 1996 год

Так как содержанием тактической медицины является руководство ТССС, далее мы будем разбирать адаптацию и применение непосредственно первоисточников – различные редакции данного руководства.

Впервые принципы руководства были опубликованы в 1996 году в журнале «Military Medicine». Авторами статьи «Tactical Combat Casualty Care in Special Operations» являются военные медики ССО США – (Captain Frank K. Butler, Jr., MC, USN Lieutenant Colonel John Haymann, MC, USA Ensign E. George Butler, MC).

В этой работе раскрывается проблема тактики оказания помощи пострадавшим в ходе спецопераций. Исследование было проведено в интересах ССО США (Силы Специальных Операций США).

Суть исследования – применение принципов руководства ATLS (Advanced trauma life support) на поле боя и создание на основе ATLS руководства оказания помощи для ССО США на догоспитальном этапе. Основной анализ статистических данных по оказанию помощи в догоспитальном звене ССО США проводился за период 1993–1995 годов.

Особенности статьи и первой редакции руководства ТССС 1996 года издания:

– Анализ и выводы проведены применительно подразделений спецназа ССО США.

– Детально разобраны факторы усложнения применения ATLS: огонь противника, ограниченные возможности в медицинском имуществе у подразделений ССО США в ходе выполнения боевых задач, значительные вариации времени медицинской эвакуации, особенности эвакуации различными видами транспорта, указана проблема оказания помощи в ночное время независимо от наличия или отсутствия ПНВ (прибор ночного видения).

– Детально описана проблематика несоответствия программы ATLS (программа подготовки медицинского персонала больниц и госпиталей) для военных медиков ССО США.

– Указана актуальность поддержания навыков медиками ССО США и недостаточная их квалификация для проведения эффективной медицинской эвакуации, описаны пути решения.

– Указана необходимость мониторинга сатурации (SaO2) и капнограммы (etCO2) при авиаэвакуации для оценки эффективности ИВЛ (искусственная вентиляция легких).

– Описана проблема эвакуации силами медиков подразделения.

– Описаны причины низкой эффективности СЛР (сердечно-легочной реанимации) при огнестрельных ранениях (в современной версии ТССС, СЛР это 18 пункт в очередности мероприятий).

– По результатам исследования предложено зонирование догоспитального этапа, в зависимости от степени угрозы со стороны противника (под огнем, поле боя, тактическая эвакуация).

– С учетом зонирования, предложен алгоритм по устранению жизнеугрожающих ситуаций.

– Пересмотрены принципы применения некоторых манипуляций ATLS (интубация трахей, иммобилизация шейного отдела позвоночника и др.).

– Составлен алгоритм инфузионной-трансфузионной терапии на догоспитальном этапе.

– Для применения ТССС предложено планирование наиболее реалистичных сценариев.

Основные принципы первой редакции руководства ТССС сохранились, получили дальнейшее развитие и актуальны на данный момент времени.

В настоящее время ТССС применяется ССО США, армией Соединенных Штатов, странами блока НАТО и рядом других стран.

Современные редакции ТССС и применение в СпН ВС РФ

Современные редакции ТССС построены на основе статистического анализа для устранения предотвратимой летальности в рамках концепции оказания помощи при политравме. В первичные алгоритмы ТССС внесены элементы посиндромной терапии неотложных состояний на базовых принципах реаниматологии (протокол MARCH).
Отличительная черта ТССС – детальное руководство алгоритма работы на поле боя и четкое зонирование догоспитального этапа (оказание помощи под огнем, помощь на поле боя, тактическая эвакуация).

В ТССС проводится разбор наиболее вероятных (а не желаемых) событий на поле боя. В алгоритмах оказания помощи применяются элементы посиндромной терапии: остановка наружного кровотечения, терапии геморрагического шока (в том числе гемотрансфузия), устранение дыхательной недостаточности (в том числе ИВЛ), профилактика коагулопатии, дифференцированное лечение болевого синдрома (наркотические и не наркотические анальгетики, применение антидота при передозировке морфина и др.), антибиотикопрофилактика и др.

Данное руководство – основополагающее в оказании помощи на догоспитальном этапе, оно регулярно обновляется и публикуется. Структурно ТССС делится на две части: первая часть – для всех военнослужащих, вторая часть – для медицинского персонала. Детально с уровнем оказания помощи всех категорий обучаемых можно ознакомиться в таблице ТССС списка навыков, пример представлен в конце статьи.

К тактическим и лечебно-диагностическим алгоритмам прилагается полная номенклатура применяемого штатного имущества, медицинских укладок и наборов. В приложении к ТССС содержатся методики преподавания с большим количеством схем и видеоматериалов.

Основными положительными чертами ТССС являются выраженная практическая направленность, реалистичность предлагаемых тактических сценариев, подробная номенклатура предлагаемого медимущества, наличие детальной методики преподавания, стандартизация лечебно-диагностических алгоритмов в рамках концепции оказания помощи при политравме, легкость адаптации и применения.

Отрицательные факторы ТССС, применительно к СпН ВС РФ:

– Руководство ТССС построено для системы здравоохранения с более высоким уровнем оказания помощи. В условиях федеральных стандартов оказания помощи в РФ, полностью применять алгоритмы ТССС может врач, владеющий базовыми навыками врача АиР (врач анестезиолог-реаниматолог) и врача трансфузиолога.

– Несоответствие категорий медицинского персонала в США и РФ, несоответствие по уровню владения навыками между схожими категориями медицинского персонала.

– ТССС изначально построена в рамках особенностей ССО и армии США. Это относительно короткие по продолжительности контракты для военнослужащих США. Наличие в системе боевой подготовки медперсонала элементов непрерывного образования. Отсутствие у представителей большинства медицинских военно-учетных специальностей (ВУС) в США профильного медицинского образования, наличие нескольких категорий среднего медперсонала, элитарность профессии врача.

Более подробно указаны отрицательные факторы, так как они являются камнем преткновения к целостному применению ТССС.

Проблемы адаптации руководства ТССС в СпН ВС РФ

Подведем промежуточный итог: для СпН ВС РФ ТССС – это прогрессивное и реализуемое руководство.

Однако его адаптация и применение в условиях СпН ВС РФ встретило ряд проблем:

1. Отсутствие в большинстве редакций программ ТССС в категории обучаемых врачебного состава.

2. Высокий уровень оказания помощи в рамках данного алгоритма, полностью доступный в РФ только врачам АиР.

3. Необходимость обучения медперсонала на клинических базах для полного овладения навыками. Так, в руководстве ТССС от 1996 года приведены данные исследования о том, что у парамедиков, обученных на манекенах в идеальных условиях операционной с полностью релаксированными пациентами, первоначальный показатель успешных интубаций составил 42 %.

4. Различие систем категорий медперсонала в США и РФ.

5. Базовый (начальный) уровень руководства ТССС в концепции оказания помощи при политравме на догоспитальном этапе.

6. Проблемные вопросы с фактическими нормами положенности медимущества и медикаментов для СпН ВС РФ. Сама проблема является организационной, так как большинство аналогов, копий номенклатуры медимущества и оригинальных медикаментов, указанных в ТССС, производятся в РФ.

Существуют успешные примеры адаптации руководства ТССС в системы военной медицины ряда других стран: Англии, Франции, Израиля, Польши. При этом в израильской армии схожи категории медработников с ВС РФ. Также Израиль – одно из немногих государств с развитой системой гражданского и военного здравоохранения, которое признает врачебные дипломы российского образца.

Концепция оказания помощи при политравме

Для более целостного понимания руководства ТССС, кратко разберем концепцию, в рамках которой оно построено.

Концепция оказания помощи при политравме – международная и единая для гражданского и военного здравоохранения. В нее широко внедрены принципы интенсивной терапии, реаниматологии и неотложной хирургии.

Концепция условно разделена на две части: первая часть – оказание помощи на догоспитальном этапе; вторая – оказание помощи на госпитальном этапе.

Первый раздел содержит два основных руководства в военных и гражданских версиях: International trauma life support (ITLS) и Prehospital trauma life support (PHTLS). Второй раздел содержит основное руководство – Advanced trauma life support (ATLS), имеющее общие принципы оказания неотложной помощи при политравме в госпитальном звене с ITLS и PHTLS.

В руководствах ITLS, PHTLS и ATLS преобладают принципы реаниматологии и интенсивной терапии неотложных состояний, присутствует ряд хирургических манипуляций. Исходное слово оригинала перевода руководств «травма» заменено на «политравма» – для более точной передачи смысловой нагрузки.

Концепция систематизирована по разделам «тактика лечения», «дозировка лекарственных препаратов» в двух направлениях: первое направление – в рамках догоспитального этапа, второе направление – между догоспитальным и госпитальным этапами. В рамках руководства ITLS представлен ряд разных по уровню обучения программ. Показательно наличие смежных курсов ATLS и ITLS, а также военных версий руководств ITLS, PHTLS и ATLS.

На основе общих фундаментальных руководств ITLS и PHTLS и их военных версий разработано большое количество частных руководств (пособий) в том числе ТССС. Для всех категорий медработников, военных, экстренных служб представлены методики подготовки, в зависимости от их уровня подготовки с указанием алгоритма действий, необходимого набора инструментов, медикаментов и их дозировок. Данные руководства интегрированы в систему военного и гражданского здравоохранения. Регулярно проводится их обновление и систематизация в рамках догоспитального и госпитального этапов.

Элементы концепции оказания помощи при политравме применяются в гражданском здравоохранении РФ – в системе травмоцентров и санитарной авиации.

Из этого разбора концепции следует вывод: ТССС – это руководство начального уровня в структуре руководств данной концепции. Для успешного применения концепции на догоспитальном этапе требуется применять военные версии ITLS, PHTLS, ATLS и ряд специализированных курсов по эвакуации (ЕМS SAFETY, TNATC, TPATC, CCEMTP и др.).

Медицина специальных операций

Медицина специальных операций – это всестороннее медицинское обеспечение групп и более крупных подразделений СпН на догоспитальном этапе при выполнении ими боевых задач. Медицина специальных операций включает в себя ряд курсов медицинских дисциплин:

– анестезиология и реаниматология с курсом интенсивной терапии;

– трансфузиология;

– элементы неотложной и амбулаторной хирургии, травматологии, курс актуальных стоматологических манипуляций;

– курс инфекционных болезней;

– актуальная военная гигиена и эпидемиология;

– спецфизиология применительно к деятельности СпН;

– курс актуальной психологии и психиатрии;

– курс спортивной медицины.

С более детальным содержанием предмета «Медицина специальных операций» и последними тенденциями можно ознакомиться в профильном издании, ориентированном на ССО США.

Из краткого описания следует, что термин «медицина специальных операций» более широкий и более специализированный, чем термин «тактическая медицина» (и его фактическое содержание – руководство ТССС).

Из указанного в предыдущей статье списка задач медицинских работников СпН следует, что ТССС не решает всех задач медицины спецопераций. То есть термины «медицина специальных операций» и «тактическая медицина» не тождественны друг другу.

Заключение

Тактическая медицина – быстро развивающееся направление. Подготовка военнослужащих, младшего и среднего медперсонала по методикам ТМ в СпН – это вопрос, который либо уже решен, либо будет решен в ближайшее время.

Основной дискурс развития ТМ в СпН: будет ли адаптация и применение руководства ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) развиваться системно (в рамках Федеральных стандартов оказания медицинской помощи в РФ и концепции оказания помощи при политравме)? Или ТМ будет развиваться как обособленный раздел медицины?

Элементы концепции оказания помощи при политравме применяются в РФ в системе травмоцентров и санитарной авиации и продолжают развиваться. Применение передовых реанимационно-хирургических бригад в догоспитальном звене в рамках этой концепции регламентировано в зарубежных источниках военной медицины. Передовые реанимационно-хирургические бригады – это силы и средства госпитального звена, которые применяются для усиления догоспитального звена на ограниченный период времени для выполнения конкретных задач.

Основная проблема медицины специальных операций в ВС РФ на данный момент – это подготовка врачебного состава СпН для работы в указанных кадровых нишах:

1. Врач подразделения: врач-офицер находится непосредственно в боевых порядках СпН, в том числе выполняет функцию инструктора по военно-медицинской подготовке.

2. Врач первичного медицинского пункта на догоспитальном этапе.

3. Врач звена тактической эвакуации: врач-оператор реанимационно-эвакуационного модуля на базе автомобиля/бронетехники/вертолета.

4. Врач приемного/противошокового отделения первичного полевого госпиталя.

5. Врач поисково-спасательной группы.

Программа подготовки врача СпН для указанных кадровых ниш может быть реализована либо путем последовательного прохождением дополнительных курсов в системе постдипломного образования, либо путем выделения отдельного ВУСа и обучения в системе постдипломного образования. Оба варианта имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Основа результата – это содержание программы подготовки врача СпН. Врач – это основополагающий элемент медицины спецопераций.

Вся информация для данной статьи получена из открытых источников.


Список литературы:

1. Проскуренко М. Б., Хайруллин А. Р., Толмосов Ю. В. Обзор программ обучения медперсонала подразделений спецназа зарубежных армий // «Медицинский вестник МВД» № 6 (109), 2020. С. 71–76.

2. Крайнюков П. Е., Самохвалов И. М., Рева В. А.. Тактическая Медицина – Новая концепция для войн «нового типа» // Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342. № 5. С. 4–17.

3. Козолуп А. П. К Вопросу о термине «Тактическая Медицина» // Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342. № 2. С. 20–24.

4. Крайнюков П. Е., Половинка В. С., Абашин В. Г., Столяр В. П., Булатов М. Р., Катулин А. Н., Смирнов Д. Ю. Организация медицинской помощи в тактической зоне боевых действий в современной войне // Военно-медицинский журнал. 2019. Т. 340. № 7. С. 4–13.

5. Фисун А. Я., Самохвалов И. М., Гончаров А. В., Рева В. А., Каниболоцкий М. Н., Почтарник А. А., Евич Ю. Ю., Овчиников Д. В., Алимов А. А., Козовой И. Я. Пути снижения летальности современной гибридной войне: Раненого к хирургу или хирурга к раненому? // Военно-медицинский журнал. 2020. Т. 341. № 1. С. 20–29.

6. Campbell J. R. International Trauma Life Support for Emergency Care Providers. // Pearson Education. – 2011. – 432 p.

7. Combat Casualty Care: Lessons Learned from OEF and OIF. // Borden Institute, U.S. Army Medical Department Center and School, Pelagique, LLC, 2012. – 718 p.

8. Ranger Medic Handbook. 75th Ranger Regiment. US Army Special Operations Command // U.S. Department of Defense – 2019. – 192 p.

9. Warner D. “Rocky” Farr. The Death of the Golden Hour and the Return of the Future Guerrilla Hospita. JSOU Report 17–10/ The JSOU Press MacDill Air Force Base, Florida – 2017. – 87 p.

10. Димарко Л. Уличные бои. Специфика подготовки и ведения – от Сталинграда до Ирака. М.: Эксмо, 2014. – 271 с.

11. Mathieu Boutonnet, Pierre Pasquier, Laurent Raynaud, Laurent Vitiello, Jérôme Bancarel, Sébastien Coste, Guillaume Pelée de Saint Maurice, Sylvain Ausset. Ten Years of En Route Critical Care Training. // Air Medical Journal – 2017 – Vol. 36 (2) – P. 62–66. doi: 10.1016/j.amj.2016.12.004.0.

12. Captain Frank K. Butler, Jr., MC, USN Lieutenant Colonel John Haymann, MC, USA Ensign E. George Butler, MC, USN Tactical combat casualty care in special operations. // Military Medicine. – 1996 – Vol. 161 – P. 3–16. doi: 10.1007/978-3-319-56780-8_1.

13. Kotwal R. S., Staudt A. M., Mazuchowski E. L., Gurney J. M., Shackelford S., Butler F. K., Stockinger Z. T., Holcomb J. B., Nessen S. C., Mann-Salinas E. A. US military Role 2 forward surgical team database study of combat mortality in Afghanistan. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. – 2018. – Vol. 85. – P. 603–612.

14. Ровенских Д. Н., Усов С. А., Шмидт Т. В. Организация и тактика догоспитальной помощи раненным в бою в условиях современной войны: опыт войск стран НАТО в Ираке и Афганистане // Политравма. 2020. № 1. С. 88–94.

15. Christopher J Mohr, Sean Keenan. Prolonged Field Care Working Group Position Paper: Operational Context for Prolonged Field Care // Journal of Special Operations Medicine. – 2015. – Vol. 15. – P. 78–80.

16. Всемирная федерация обществ анестезиологов. World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA). Основы интенсивной терапии. Издание 2-е, переработанное и дополненное, 2016 г. С. 15–23, 165–229.

17. Всемирная федерация обществ анестезиологов. World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA). Базовый курс анестезиолога. Издание 1-е, 2010 г. С. 155–221.

18. Мороз В. В., Кузовлев А. Н., Мороз Н. В. Подготовка анестезиологов-реаниматологов в Норвегии и Канаде // Общая Реаниматология. НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, Москва, 2012, VIII; 6. С. 75–79.

19. Amy Apodaca, Chris M. Olson, Jeffrey Bailey, Frank Butler, Brian J. Eastridge, Eric Kuncir. Performance improvement evaluation of forward aeromedical evacuation platforms in Operation Enduring Freedom. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. – 2013 – Vol. 75 (2) – P. 157–163 – doi: 10.1097/TA.0b013e318299da3e.

20. Kyle T., Clerc S. L, Thomas A., Greaves I., Whittaker V., Smith J. E. The success of battlefield surgical airway insertion in severely injured military patients: a UK perspective. // Journal of the Royal Army Medical Corps. – 2016. – Vol. 162 (6). – P. 460–464. DOI: 10.1136/jramc-2016-000637

21. Brendon Drew, Harold R. Montgomery, Frank K. Butler Jr. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel: 5 November 2020 // Journal of special operations medicine: 2020 (4): p. 144–151.

22. Prehospital Trauma Life Support (Military Edition 8th). National Association of Emergency Medical Technicians. // Jones and Bartlett Publishers, Inc. – 2014. – 898 p.

23. Harry Stinger, Robert Rush. The Army Forward surgical teams. Update and Lessons learned, 1997–2004 // Military Medicine – 2006. – Vol. 171 (4). – P. 269–272. – DOI: 10.7205/milmed.171.4.269.

24. Mawaddah L. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual American College of Surgeons. 10 Edition – 2018 – 474 p.

25. Pierre Guénot, Vincent Beauchamps, Samuel Madec, Cyril Carfantan, Mathieu Boutonnet, Laura Bareau, Hélène Romain, Stéphane Travers. Fixed Wing Tactical Aircraft for Air Medical Evacuation in Sahel // Air Medical Journal May 2019 Vol. 38 (5) – P. 1 – 6 – doi: 10.1016/j.amj.2019.05.007.

26. Всемирная федерация обществ анестезиологов. World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA). Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии. Издание 3-е, переработанное и дополненное, 2018 г. С. 9–37.

27. Boutonnet M., Raynaud L., Pasquier P., Vitiello L., Coste S., Ausset S. Critical Care Skill Triad for Tactical Evacuations. // Air Medical Journal – 2018. – Vol. 37 (6). – P. 362–366. – doi: 10.1016/j.amj.2018.07.028.

28. Andrew D. Fisher, Jason F. Naylor, Michael D. April, Dominic Thompson, Russ S. Kotwal, Steven G. Schauer. An Analysis and Comparison of Prehospital Trauma Care Provided by Medical Officers and Medics on the Battlefield // Journal of special operations medicine. January 2020 Vol. 20 (4): P 53–59.