МЕДОТВОД, QR-КОД И ВАКЦИНАЦИЯ. НА ЧТО МЫ ИМЕЕМ ПРАВО

ФОТО: YURYKARA / SHUTTERSTOCK.COM

Роскомнадзор предписал своим территориальным отделениям сообщать в следственные органы и прокуратуру сведения о гражданах, которые участвуют в антипрививочной кампании, при этом особое внимание нужно обратить на врачей-антипрививочников.

В то же время всё чаще люди, особенно пожилого возраста, жалуются на то, что им отказывают в приёме в поликлиниках, если они не вакцинированы. Насколько правомерны такие отказы и какие есть основания для получения медотвода от прививки?

Собрались к врачу? Предъявите QR-код! Насколько это законно?

Ответы на вопросы в программе "Вакцина правды" ведущая Елена Афонина искала с иммунологом, экспертом по общественному здоровью и международному здравоохранению, кандидатом медицинских наук Николаем Крючковым, доктором медицинских наук Владиславом Шафалиновым и юристом, экспертом по качеству оказания медицинской помощи Иваном Печереем.

Елена Афонина: В нашу программу обратилась жительница Ленинградской области Ирина Фадеева. Её 74-летняя мать, страдающая болезнью Паркинсона, два дня не может записаться к врачу-дерматологу.

Когда мама сказала, что прививки нет, что она инвалид второй группы, ей отказали в записи на приём. Мама долго плакала, она не знает, что делать. В платной поликлинике принимают без кода, но где ей взять столько денег?

– рассказала Ирина. По её словам, в такую же ситуацию попала другая пенсионерка, которой отказали в приёме к окулисту из-за отсутствия QR-кода.

Есть ли основания для подобного отказа на уровне поликлиники? Может быть, действительно, в первую очередь, заботятся о самом пациенте?

Николай Крючков: Какие могут быть основания? В соответствии с документами регионального Минздрава, в поликлинике издаётся приказ главного врача или его заместителя по лечебной работе об ограничении планового приёма граждан без сертификатов у каких-то специалистов. Это не касается экстренного приёма. Я такие случаи тоже знаю.

Конечно, это странная ситуация. Предположим, пожилой человек с хроническим заболеванием хочет попасть к врачу, чтобы узнать, есть ли у него медицинские противопоказания к прививке. Сам пациент об этом может не знать. И получается, что пациенту, для того чтобы получить медотвод от вакцинации, надо принести справку о вакцинации. Где здесь логика? Это абсурдные требования.

В то же время я могу объяснить, с чем это связано. Понятно, что в эту же поликлинику ходят и другие пожилые люди, у которых нет противопоказаний к прививке или которые считают, что вакцинироваться надо, – точка зрения, учитывая их возраст, вполне разумная. Стоит ли их, даже если они вакцинированы, подвергать излишнему риску?

Однако из этой ситуации есть довольно простой выход. Можно в поликлинике определить несколько дней, когда принимают только тех, кто с сертификатами, а в остальные дни принимать всех остальных. Принцип тот же самый, как в детских поликлиниках устанавливают "день здорового ребёнка". Я думаю, это было бы правильным решением. Пожилые граждане должны иметь возможность попасть на приём к врачам, чтобы узнать о противопоказаниях к вакцинации.

– Насколько я понимаю, в ситуации, о которой мы говорим, речь шла о том, что пожилому человеку необходимо периодически показываться специалистам, чтобы следить за своим здоровьем.

Н.К.: Способ, о котором я говорю, работает и в таком случае. Хотя я считаю, что пожилые люди должны понимать, у нас сейчас нет выбора между вакцинацией и спокойной жизнью, как раньше. А представьте, если кто-то из родственников заразит эту пожилую женщину? Последствия могут быть очень тяжёлые.

По форме правильно, но по существу...

– Владислав Анатольевич, что скажете, вот по поводу этой ситуации, насколько, по вашему мнению, всё-таки есть основания для отказа? А почему таких мер нет в платных медцентрах?

Владислав Шафалинов: К сожалению, многие решения по санитарно-эпидемиологическим мерам были приняты в режиме панической импровизации, в том числе и вот такое решение о недопуске плановых больных.

Я согласен с механизмом, который расписал Николай. Но, как в 1921 году сказал Ленин – я процитирую специально для членов фракции КПРФ: "По форме правильно, а по существу издевательство получается". Собственно, это мы и увидели.

Конечно, вполне можно было бы разделить дни посещений поликлиник, когда ходят здоровые, когда – не очень здоровые. Но для этого надо сделать хотя бы элементарное – осмотр терапевта, выявление анамнеза, проведение тромбометрии. В чём основной риск? Того, что пациент находится либо в инкубационном периоде и вот-вот заболеет, либо он уже заболел.

А проведение процедур, о которых я упомянул, предотвращает попадание условно заразного, больного человека, с симптомами, в эту поликлинику. Пациент отсекается, и дальше надо ждать выздоровления.

– В некоторых поликлиниках есть такая возможность, конечно. Но что делать в маленьких медучреждениях, которые находятся в небольших населённых пунктах? Как там такую схему ввести, чтобы люди не пересекались, заражая друг друга?

В.Ш.: Очень просто. Не надо спускать сверху неисполнимых указаний. Как и сказал Николай, надо просто дать поручение главврачу поликлиники, который сам всё определит на месте, какой наиболее правильный путь решения этой проблемы. Он понимает свою главную задачу – прервать цепочку заражений.

За защитой своих прав можно дойти и до суда

– Иван Олегович, а что вы в данной ситуации посоветуете женщине, которая к нам обратилась? Что делать её маме? Как правильно действовать с юридической точки зрения?

Иван Печерей: С юридической точки зрения самый оптимальный вариант – это обращение в страховую медицинскую организацию, где пациентка застрахована, где ей оформляли полис ОМС. Эта организация и осуществляет контроль за оказанием медицинской помощи данному пациенту.

Есть так называемый институт страховых представителей, которые занимаются именно контролем оказания медицинской помощи пациентам и реагируют на их жалобы. И уже страховая медицинская организация инициирует обращение в поликлинику, где пациентка получила отказ. То есть страховая компания выступает в роли адвоката пациента.

В моей практике есть случаи, когда пациенты, получив отказ в плановой или экстренной медицинской помощи, обращались в коммерческие медцентры, а затем уже в судебном порядке требовали от медорганизаций, где они получили отказ в обслуживании по ОМС, выплатить компенсацию понесённых расходов. И такие дела выигрываются.

Что не так с нашей диспансеризацией?

– Но сейчас только очень смелому человеку придёт в голову отправиться в поликлинику для того, чтобы проверить состояние своего здоровья. Многие боятся даже порог медучреждений переступить – мало ли с кем они там встретятся? За эти два года такое понятие, как диспансеризация, стало диковинкой доковидного периода.

К примеру, я недавно приболела и пошла получать больничный у дежурного терапевта. А у него перед кабинетом сидят люди в очереди. Половина из них кашляет, другие чихают, хорошо, что хотя бы в масках. Разве это не рассадник болезней?

Н.К.: Я, возможно, выскажу неожиданную точку зрения сейчас, хотя об этом говорил уже неоднократно. Диспансеризация в том виде, в котором она существует с 2008 – 2009 годов, совершенно бессмысленна. Это просто способ профинансировать затраты первичному звену здравоохранения.

Как у нас проводят диспансеризацию? Говорят, что надо пройти терапевта, невролога, сдать анализ крови на биохимию и так далее. В странах с развитым регулированием в области здравоохранения каждому такому пункту предшествует довольно серьёзный объём исследований. А сколько таких исследований надо провести, чтобы выявить один случай такого-то заболевания?

Я вам могу сказать: ни анализ крови, ни биохимия крови, ни ЭКГ скрининговыми методами никогда не являлись. Большинство методов абсолютно бесполезны. Что вы туда ходите, что вы туда не ходите. Но зато это хорошая история, потому что чекап. Знаете, есть такая коммерческая альтернатива – чекап? Это замечательно, но с точки зрения организации медицинской помощи – абсолютно неправильно.

– Владислав Анатольевич, вы согласны с этим?

В.Ш.: Редкий случай, но это очень приятно, что мы с Николаем сегодня согласны друг с другом. И в этом вопросе я тоже с ним согласен.

С моей точки зрения, любой чекап, или любая диспансеризация, должна начинаться с осмотра врача. Врач, опытный, осматривает пациента, собирая жалобы и анамнез. И из этого может сформировать какой-то минимальный индивидуальный набор исследований, который этому пациенту нужен. Именно такая система диспансеризации была в СССР. Я в своё время очень внимательно с ней ознакомился: там было всё прописано, каждое исследование, причём исходя из возраста пациента.

И вот такие мелкие логичные вещи вырисовывались тогда, а сейчас они полностью забыты. Попытка вернуться хотя бы к этой системе диспансеризации была правильная. Но её воплощение вызывает большие вопросы.

Н.К.: На самом деле, исправить эту систему можно достаточно быстро. Не обязательно проводить большие исследования в России. Можно воспользоваться готовыми программами популяционного скрининга, существующими в Евросоюзе, в США, в Австралии. Я против имитации бурной деятельности, которая бы мешала оказанию медицинской помощи, если она необходима.

Как разобраться с титром антител и другими сложными понятиями?

– Почему я эту тему затронула. Многие люди думают: если я себя изучу, то обязательно найду болезнь, которая позволит взять медотвод от прививки. А ещё многих интересует вопрос антител, который позволит им пока не вакцинироваться. Сейчас, к примеру, QR-код или сертификат могут получить, причём не только через портал Госуслуг, но и лично в МФЦ, те граждане, которым вакцинация противопоказана или они уже переболели COVID-19. Сейчас в правительстве рассматривают возможность выдачи QR-кодов в зависимости от уровня антител к коронавирусу. Решение пока не принято. В Роскомнадзоре отметили, пока нет официально признанного уровня антител, который гарантирует достаточную защиту от коронавируса. И это предмет научных дискуссий во всём мире.

Сейчас люди пытаются понять, что такое иммунный ответ, титр антител и что это за шкала, по которой будут подсчитывать антитела?

Н.К.: В декабре прошлого года было принято решение о введении международной единицы измерения антител BAU на миллилитр. Впоследствии было принято решение, чтобы производители тест-систем к своей шкале добавляли шкалу BAU на миллилитр. То есть стандартизировать измерения по возовскому стандарту.

Другое дело, что ещё нет исчерпывающих данных о том, какой уровень антител должен быть, скажем, у мужчины такого возраста с такой-то массой тела, чтобы он был на 90% защищён ими от заболевания. Я надеюсь, что постепенно мы эту информацию получим. Тем не менее уже вышло несколько промежуточных больших исследований, которые, на мой взгляд, уже позволяют по уровню антител выдавать те же самые сертификаты иммунного статуса или QR-коды.

Я озвучу своё предложение, с которым выступил на прошлой неделе: если показатель от 300 до 500 BAU на миллилитр – выдавать сертификат на один месяц, от 500 до 1000 – на 2–3 месяца, от 1000 до 1500 – на 3–4 месяца максимум, свыше 1500 – можно выдавать на пять месяцев спокойно. Да, это не 100%-я защита, но, в принципе, уже лучше, чем если бы у человека было 100, например, или 150 BAU на миллилитр.

– Но для того чтобы это определить, человек должен пойти в платное медицинское учреждение, где у него по анализу крови определят тот самый титр антител. Далее ему выдают распечатку, которая, вполне вероятно, может стать показанием для получения QR-кода.

Н.К.: Если граждане прививаются зарегистрированными вакцинами, особенно "Спутник-V" и "Спутник-лайт", то в этом случае не надо сдавать на антитела ни до, ни после. Вы можете, но это уже не обязательно, потому что программа массовой вакцинации это не предусматривает.

Но, если вы переболели, у вас титр антител высок, но факт болезни не зарегистрирован или для получения европейского "гринпаса" вы вакцинировались другой вакциной, то вы сдаёте анализ на антитела, у вас антитела должны быть достаточными в титре. И уже на этом основании, если примут такое решение, вы сможете легализоваться. Нам важно, чтобы как можно больше людей были защищены.

– Владислав Анатольевич, что вы скажете по этому поводу?

В.Ш.: Я не иммунолог, но слушаю своих коллег иммунологов. И за два года благодаря некоторым монографиям докторов в области иммунологии я слегка поднаторел в этом вопросе. Конечно, антитела, с точки зрения логики, для QR-кодов, наверное, лучше, чем просто вакцинация.

Но, с моей точки зрения, Т-клеточный иммунитет – это ещё лучше, чем антитела. Потому что антитела выводятся из организма. А вы знаете, что есть исследования международные, которые говорят о том, что коронавирусная инфекция, переносимая пациентами, может в течение десятилетий защищать их от повторного заболевания коронавирусной инфекцией.

Н.К.: Речь идёт о клетках памяти. Они могут защищать, но не защищают.

В.Ш.: Про антитела – пациенты с туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией имеют огромное количество антител, но, к сожалению, умирают от этих инфекций.

Н.К.: Совершенно верно. Но это другая инфекция.

Самый важный вопрос: как получить медотвод?

– Давайте поговорим о медотводе – это тот самый важный вопрос, который сейчас интересует многих. Вот теперь объясните, пожалуйста, что нужно для того, чтобы этот медотвод получить.

Н.К.: Нужно посетить своего лечащего врача, у которого наблюдаетесь, а не того, что принимает пациентов на пункте вакцинации. Например, у вас есть тяжёлое заболевание сердца или сахарный диабет. Не любое хроническое заболевание, а серьёзное хроническое заболевание.

В.Ш.: А почему не на пункте вакцинации? Я с вами согласен, но просто объясните, почему.

Н.К: Причина очевидна: у врача на пункте вакцинации есть время на быстрый осмотр. Конечно, ему важно вас уколоть. Но если человек скажет, что у него аллергия на что-то, совершенно не связанное с вакцинацией, врач на пункте вакцинации сразу скажет: вам не надо прививаться. Им тоже лишние проблемы не нужны.

Вопрос не в этом. Врач на пункте вакцинации вас первый раз видит. Вы придёте и скажете: у меня вот такое заболевание. Он ни ваш анамнез не знает, ни эпикриза не видел, ни анализы не видел. И у него времени нет вас смотреть. Поэтому, если вы сомневаетесь, заранее зайдите к своему лечащему врачу, проконсультируйтесь с ним и возьмите медотвод.

– Но у меня нет личного домашнего врача, который знает весь мой анамнез. В поликлинике я иду к терапевту, который тоже может видеть меня в первый раз. Если я его прошу, он может меня направить к нужным специалистам. Дальше я к этому терапевту возвращаюсь и говорю: вы знаете, что-то у меня есть сомнения. Тут у меня покалывает, тут болит, и вообще, мне кажется, что я не в том состоянии… Иван Олегович, это основание для медотвода?

И.П.: Прямо так, как вы рассказали – нет, конечно же. В настоящий момент все показания к медотводу перечислены в документе, который называется "Методические рекомендации по вакцинации". Но я хотел бы здесь обратить внимание на юридический момент. Этот документ вышел уже относительно давно. А сейчас, как мы видим, у нас активно формируется нормативно-правовая база под введение QR-кодов. В Думу соответствующий документ внесён, и сейчас только депутаты начали над ним работу.

Поскольку есть вопрос о QR-кодах, логично предположить, что процедура их получения должна быть чётко регламентирована. Я бы хотел увидеть отдельный приказ, регламентирующий порядок проведения медотводов, и контроль за его исполнением.

То есть, когда пациент пришёл к врачу, высказал ему свои жалобы, доктор его осмотрел и выбрал одно из двух решений – либо дал медотвод, либо отказал. Должно быть чёткое понимание того, что и как делать и на каком основании. Сейчас пока этого понимания, честно говоря, нет. В каждом регионе ситуация решается по-разному.

– Иван Олегович, если это будет так же, как ВТЭК, то…

И.П.: А ВТЭК уже есть, значит, есть с чем сравнить и сделать улучшения.

– Ну, есть же заболевание, которое изучено, от которого есть прививка, которая никого не смущает. Это грипп. Но и при вакцинации от гриппа тоже есть какие-то противопоказания. Что должно быть основанием для медотвода?

И.П.: Тут тоже юридический момент: по гриппу просто есть клинические рекомендации, на основе которых оказывается медицинская помощь, в том числе по гриппу. В этих рекомендациях всё подробно расписано.

Что касается коронавирусной инфекции, то сейчас действуют временные методические рекомендации, которые пережили уже 13 редакций. Поэтому немножечко другая ситуация.

– Владислав Анатольевич, а что вы скажете?

В.Ш.: Действительно, есть клинические рекомендации по гриппу. Но и по коронавирусной инфекции есть огромное количество рекомендаций. Интересно, что в последних клинических рекомендациях напрочь отсутствуют те препараты, которые были в первых клинических рекомендациях.

Н.К.: Кстати, присутствует часть сомнительных препаратов. Но большую часть антибиотиков убрали.

В.Ш.: К чему я это говорю. Врач должен стать субъектом права. Нельзя наказывать врача, который принимает решение, давать медотвод или не давать медотвод. Врач, который знает пациента, взвешивает свой личный врачебный опыт. Если мы всю медицину переведём на стандарты, то это будет отношение, как говорил мой покойный учитель Анатолий Курыгин, отношение к дровам. Вот это мне хочется сегодня сказать чиновникам тоже.

– Иван Олегович, человек хочет получить медотвод, что ему надо делать?

И.П.: Прежде всего, надо иметь чёткое представление, чем он болеет, иметь всю информацию о том, чем он болел ранее. Перед тем как идти к врачу, надо немного подготовиться, понять, что ему нужно сказать. В случае, если медотвод не получен, тут, наверное, пациенту можно обратиться с просьбой рассмотреть его ситуацию на врачебной комиссии.

Надо идти к заведующему по лечебной части, написать заявление. Что будет в итоге – зависит от ситуации. Но шанс появляется, потому что, если ничего не делать, шанса не будет вообще.